Neem hier contact met ons op

Vul a.u.b. onderstaande formulier zo volledig mogelijk. I.v.m. privacy is het doorgeven van de naam van de cliënt niet nodig.

Naam aanvrager

Geboortejaar

E-mail

Telefoonnummer

Woonplaats cliënt

Korte situatieschets

Is er een bewindvoerder bij betrokken?

ja

nee

Woonsituatie (indien 24-uurszorg vermeld naam van de organisatie)

Van welke handicap of anderzins is er sprake?

Zijn er dringende lopende zaken die snel om actie vanuit ons vragen?

Onze Privacyverklaring is van toepassing.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.

Persoonsgegevens / Privacy:

Blanco & Lafleur gaat uiterst zorgvuldig om met uw persoonsgegevens en neemt de Europese Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) in acht. Uw persoonlijke gegevens welke u bijvoorbeeld via bovenste formulier of e-mail invult, gebruiken wij uitsluitend om op uw vraag of verzoek te reageren. Deze persoonlijke gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet ter beschikking gesteld aan derden zonder uw toestemming.